La copia della cartella clinica può essere richiesta:
- in presenza, allo sportello dell’accettazione dedicata
- oppure online, seguendo le indicazioni riportate di seguito
Chi può richiedere la copia della cartella clinica?
- l’intestatario della documentazione, se maggiorenne;
- gli eredi legittimi;
- i familiari provvisti di una delega del paziente;
- il medico di medicina generale, sempre provvisto di delega;
- i genitori (di norma con un’autocertificazione) o i tutori legali di pazienti minorenni o interdetti.
Cosa occorre per inoltrare la richiesta?
Si prega di leggere con attenzione i paragrafi RICEVUTA DI BONIFICO – DOCUMENTAZIONE ALLEGATA – MODALITA’ DI SPEDIZIONE O RITIRO e procedere all’invio di TUTTA la documentazione richiesta nella sezione INVIO RICHIESTA.
RICEVUTA DI BONIFICO
La produzione della copia cartella ha un costo pari a € 20,00.
Il costo di spedizione della cartella clinica è di € 10,00 (da sommare).
Il pagamento può essere effettuato mediante bonifico alle seguenti coordinate bancarie:
CONSULTING & SERVICE SPA
IBAN: IT34 I030 3203 4010 1000 0003 845
La causale del versamento per il bonifico bancario dovrà essere: “Richiesta Copia Cartella Clinica” seguita dal cognome e nome del Paziente a cui si riferisce.
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
Per richiedere copia della cartella clinica è necessario compilare e firmare il seguente modulo (il file è editabile, quindi può essere compilato prima della stampa):
DOWNLOAD MODULO RICHIESTA
Alla domanda va sempre allegata:
- copia del documento d’identità e del codice fiscale (fronte/retro), in corso di validità, del richiedente e di chi effettua il bonifico bancario, se diverso dal titolare della cartella clinica.
- copia della contabile di bonifico che comprovi l’avvenuto pagamento.
- Quando il richiedente è un genitore, un soggetto esercente la tutela o la curatela, un amministratore di sostegno o un erede munito di atto notorio o certificato sostitutivo dello stesso rilasciato dal Comune, al modulo di richiesta va allegata in aggiunta:
- copia della delega/procura/atto notorio/dichiarazione sostitutiva atto notorietà
Di seguito sono disponibili due modelli scaricabili (i file sono editabili, quindi possono essere compilati direttamente prima della stampa):
MODALITA’ DI SPEDIZIONE O RITIRO
Se si desidera ricevere al proprio domicilio la documentazione clinica, occorre compilare il modulo di richiesta, indicando l’indirizzo di spedizione ed aggiungendo all’importo totale € 10,00 come contributo di spese di spedizione.
In alternativa la Copia della Cartella clinica può essere ritirata direttamente:
– dal MARTEDI’ al SABATO dalle ore 10:30 alle ore 14:30 presso l’accettazione ricoveri.
Se la documentazione non verrà ritirata entro 60 giorni dalla data di pronta disponibilità, la richiesta verrà considerata annullata e dovrà essere inoltrata nuova richiesta con corrispettivo pagamento degli oneri previsti.
Il ritiro della documentazione clinica può essere effettuato:
– dall’intestatario, presentando un documento d’identità in corso di validità
– da ogni altro soggetto, coniuge compreso, presentando:
- il modulo di delega compilato e firmato dall’intestatario della documentazione clinica
- un documento d’identità in corso di validità del delegato
- originale o fotocopia di un documento d’identità in corso di validità del delegante.
INVIO RICHIESTA
INVIO RICHIESTA (si raccomanda di procedere se si è in possesso di tutti i documenti richiesti negli step precedenti)
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